突然咯血怎么辦有哪些正確處理措施(2)
突然咯血的用藥治療方法
1.一般處理 對大咯血病人要求絕對臥床休息。醫(yī)護人員應(yīng)指導(dǎo)病人取患側(cè)臥位，并做好解釋工作，消除病人的緊張和恐懼心理?？┭陂g，應(yīng)盡可能減少一些不必要的搬動，以免途中因顛簸加重出血，窒息致死。同時，還應(yīng)鼓勵病人咳出滯留在呼吸道的陳血，以免造成呼吸道阻塞和肺不張。如病人精神過度緊張，可用小劑量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮2.5mg，口服，2次/d，或地西泮針劑10mg肌注。對頻發(fā)或劇烈咳嗽者，可給予鎮(zhèn)咳藥，如噴托維林25mg，口服，3次/d;或依普拉酮40mg，口服，3次/d。必要時可給予可待因15～30mg，口服，3次/d。但對年老體弱患者，不宜服用鎮(zhèn)咳藥。對肺功能不全者，禁用嗎啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。
2.止血治療
(1)藥物止血：
?、俅贵w后葉素：可直接作用于血管平滑肌，具有強烈的血管收縮作用。用藥后由于肺小動脈的收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達到止血目的。具體用法：垂體后葉素5～10U 25%葡萄糖液20～40ml，緩慢靜注(10～15min注畢);或垂體后葉素10～20U 5%葡萄糖液250～500m1，靜滴。必要時6～8h重復(fù)1次。用藥過程中，若病人出現(xiàn)頭痛、面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及血壓升高等副反應(yīng)時，應(yīng)注意減慢靜注或靜滴速度。對患有高血壓、冠心病、動脈硬化、肺源性心臟病、心力衰竭以及妊娠患者，均應(yīng)慎用或不用。
?、谘軘U張劑：通過擴張肺血管，降低肺動脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓;同時體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)當(dāng)中，起到“內(nèi)放血”的作用。造成肺動脈和支氣管動脈壓力降低，達到止血目的。對于使用垂體后葉素禁忌的高血壓、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤為適用。常用的有：
A.酚妥拉明：為α受體阻滯劑，一般用量為10～20mg 5%葡萄糖液250～500ml，靜滴，1次/d，連用5～7天。國內(nèi)外均有報道，采用此方法治療大咯血，有效率在80%左右。治療中副作用少，但為了防止體位性低血壓及血壓下降的發(fā)生，用藥期間應(yīng)臥床休息。對血容量不足患者，應(yīng)在補足血容量的基礎(chǔ)上再用此藥。
B.普魯卡因：常用劑量為50mg 25%葡萄糖液20～40m1，靜脈注射，4～6h;或300～500mg 5%葡萄糖液500ml，靜滴，1次/d。首次用此藥者，應(yīng)作皮試。
③阿托品、山莨菪堿：阿托品1mg或山莨菪堿10mg，肌注或皮下注射，對大咯血病人亦有較好的止血效果。此外亦有采用異山梨酯及氯丙嗪等治療大咯血，并取得一定療效。
④一般止血藥：主要通過改善凝血機制，加強毛細血管及血小板功能而起作用。如：
A. 氨基己酸(6-氨基己酸，EACA)及氨甲苯酸(止血芳酸，PAMBA)：通過抑制纖維蛋白的溶解，起到止血作用。具體用法：氨基己酸(EACA) 6.0g 5%葡萄糖液250ml，靜滴，2次/d;或氨甲苯酸(PAMBA/d。
突然咯血的檢查方法
1.血液學(xué)檢查 炎癥時白細胞總數(shù)常增多，并有核左移。如發(fā)現(xiàn)有幼稚型白細胞則應(yīng)考慮白血病的可能。嗜酸性粒細胞增多常提示有寄生蟲病的可能。有出血性疾病時，應(yīng)測定出凝血時間、凝血酶原時間及血小板計數(shù)等，必要時作骨髓檢查。
2.痰液檢查 通過痰涂片和培養(yǎng)，查找一般致病菌、結(jié)核菌、真菌、寄生蟲卵及腫瘤細胞等。
其他輔助檢查：
1.胸部X線檢查 胸部X線片對咯血的診斷意義重大，故應(yīng)作為常規(guī)檢查項目。要求多個體位投照，必要時還應(yīng)加照前弓位、點片及斷層片。胸片上出現(xiàn)沿支氣管分布的卷發(fā)狀陰影，多提示支氣管擴張;液平多見于肺膿腫;實質(zhì)性病變多考慮肺部腫瘤。值得注意的是，在病灶大量出血時血液可被吸入鄰近氣道，此種吸入可導(dǎo)致肺泡充盈，形成血液吸入性肺炎。在早期易與肺部實質(zhì)性病變相混淆，但血液吸入性肺炎常在1周內(nèi)吸收，故再次攝片將有助于兩者鑒別。
2.胸部CT 是一項非侵襲性檢查，對肺功能障礙者較為安全。但對活動性大咯血患者，一般應(yīng)在咯血停止后進行。與普通X線胸片相比，在發(fā)現(xiàn)與心臟及肺門血管重疊的病灶及局部小病灶等方面，CT檢查有其獨特的優(yōu)勢。在評價穩(wěn)定期支氣管擴張病人方面，胸部CT已基本取代了支氣管造影。國外的一項研究報告，CT對囊狀支氣管擴張的敏感性為100%，對柱狀支氣管擴張的敏感性為94%;特異性均為100%。受價格因素影響，目前對大咯血病人，胸部CT仍只作為二線檢查項目。
3.支氣管鏡檢查 對大咯血病因診斷不清，或經(jīng)內(nèi)科保守治療止血效果不佳者，目前多主張在咯血期間及早施行支氣管鏡檢查。其依據(jù)是：
(1)早期施行支氣管鏡檢查可更加準(zhǔn)確地確定出血部位。
(2)可顯著提高咯血病因診斷的正確率。
(3)為治療方法的選擇和實施提供依據(jù)(如外科手術(shù)，支氣管動脈栓塞術(shù)等)。
(4)可直接對出血部位進行局部止血。
支氣管鏡的種類可分為硬質(zhì)支氣管鏡和可屈支氣管鏡(即纖維支氣管鏡)。通常外科醫(yī)生多喜歡選用硬質(zhì)支氣管鏡，而肺科醫(yī)生則更偏愛纖維支氣管鏡。相比較而言，纖維支氣管鏡具有操作簡便，無需全身麻醉，可見區(qū)域廣且損傷小等優(yōu)點，故已被臨床廣泛采用。然而，一旦出血量超過纖維支氣管鏡的吸引能力，或反復(fù)出現(xiàn)血凝塊玷污和堵塞纖維支氣管鏡等情況時，應(yīng)改用硬質(zhì)支氣管鏡來進行檢查?；蚪o予氣管插管，以防止出血量過大而造成窒息，同時也便于纖維支氣管鏡吸引管腔或末梢被血凝塊堵塞后的退出清洗和再入。應(yīng)當(dāng)強調(diào)，咯血期間進行支氣管鏡檢查具有一定危險性。因此，檢查前應(yīng)作好必要的搶救準(zhǔn)備，尤其是對窒息的搶救準(zhǔn)備。同時應(yīng)注意檢查過程中的給氧以及心電圖、血壓、氧飽和度等的監(jiān)測，減少不良后果的發(fā)生。
4.支氣管造影 隨著胸部CT及纖維支氣管鏡的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)已能夠?qū)χ睆絻H幾毫米的氣道進行直視觀察。加上支氣管造影檢查的操作過程，具有造成病人低氧和支氣管痙攣的潛在危險，大咯血病人往往難以耐受。因此，對于近期或活動性咯血病人而言，其診斷價值相當(dāng)有限。目前，支氣管造影主要用于：①為證實局限性支氣管擴張(包括隔離的肺葉)的存在;②為排除擬行外科手術(shù)治療的局限性支氣管擴張病人存在更廣泛的病變。
5.血管造影
(1)選擇性支氣管動脈造影：近年的1組資料顯示，306例咯血病人中，出血來自支氣管動脈者280例(占91.5%)，來自肺動脈者26例(僅占8.5%)。另1組對72例大咯血病人的研究發(fā)現(xiàn)，出血來自肺動脈者也僅占8.4%。可見咯血病人的出血，絕大部分來自支氣管動脈系統(tǒng)。選擇性支氣管動脈造影不僅可以明確出血的準(zhǔn)確部位，同時還能夠發(fā)現(xiàn)支氣管動脈的異常擴張、扭曲變形、動脈瘤形成以及體循環(huán)-肺循環(huán)交通支的存在，從而為支氣管動脈栓塞治療提供依據(jù)。
(2)肺動脈造影：對空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等疾患所引起的頑固性大咯血;以及懷疑有侵蝕性假性動脈瘤、肺動脈畸形存在者，應(yīng)在作選擇性支氣管動脈造影的同時，加作肺動脈造影。
6.同位素掃描 出血停止后行通氣/灌注掃描有助于明確肺栓塞的診斷。
突然咯血的疾病診斷
對于反復(fù)咯血伴有慢性咳痰，痰量較多，且胸片上有環(huán)狀或條紋狀陰影或有囊腫形成者多考慮支氣管擴張;而年輕患者，尤其是女性患者，反復(fù)發(fā)作的慢性咯血而無其他癥狀者，多支持支氣管腺瘤的診斷;40歲以上男性吸煙患者，伴有聲嘶、嗆咳、體重減輕，應(yīng)高度懷疑原發(fā)性肺癌可能;既往有結(jié)核病史近期在咯血的同時伴有低熱、咳嗽、消瘦等癥狀，多提示空洞性肺結(jié)核可能;咯血伴發(fā)熱、咳惡臭痰提示有肺膿腫存在的可能;有近期胸部鈍性外傷史應(yīng)考慮肺挫傷;對于咯血伴有急性胸膜炎性胸痛者，應(yīng)考慮肺栓塞及其他累及胸膜的病變;如出現(xiàn)皮膚、黏膜、牙齦出血，常常提示有凝血機制障礙。
咯血開始時患側(cè)肺野呼吸音常減弱、粗糙或出現(xiàn)濕性啰音，健側(cè)肺野呼吸音多正常。支氣管疾病所引起的出血，一般出血量較大，聽診時患側(cè)常可聞及各種不同性質(zhì)的啰音，全身癥狀不嚴(yán)重。胸膜摩擦音的出現(xiàn)，常提示病變累及胸膜的疾病，如肺梗死、肺膿腫等。肺動脈壓力增高提示為原發(fā)性肺動脈高壓、二尖瓣狹窄、反復(fù)慢性的肺栓塞;體循環(huán)動、靜脈交通或在肺野區(qū)聞及血管雜音者，支持遺傳性出血性毛細血管擴張癥伴肺動脈畸形;局限于較大支氣管部位的哮鳴音，多提示有致該處支氣管不完全阻塞的疾病存在，如支氣管肺癌或支氣管異物。
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