亳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法
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亳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法是如何實(shí)施的么?下文是小編收集的亳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，歡迎閱讀!
亳州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法全文
第一條 為完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)，更好地滿足參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的實(shí)施意見(jiàn)》(皖人社發(fā)〔2016〕11號(hào))有關(guān)精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照規(guī)定的條件、程序和規(guī)則，結(jié)合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與管理的要求，選擇醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，實(shí)行協(xié)議管理。
第三條 協(xié)議管理準(zhǔn)入遵循公開(kāi)透明、公平規(guī)范、有序競(jìng)爭(zhēng)的原則。
公開(kāi)透明：協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的條件及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)，評(píng)估規(guī)則和程序公開(kāi)透明，結(jié)果公正合理。全程接收紀(jì)檢監(jiān)察及社會(huì)監(jiān)督。
公平規(guī)范：依法設(shè)立的各種所有制性質(zhì)、級(jí)別和類(lèi)別的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自愿申請(qǐng)，公平參與競(jìng)爭(zhēng)。協(xié)議管理的條件、評(píng)估流程和規(guī)則對(duì)所有申請(qǐng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)一視同仁、平等對(duì)待。
有序競(jìng)爭(zhēng)：引入?yún)⒈Ｈ撕蜕鐣?huì)多方參與的評(píng)估和談判方式，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)建立激勵(lì)約束機(jī)制，實(shí)行協(xié)議管理的動(dòng)態(tài)調(diào)整。
第四條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)包括定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(一)定點(diǎn)零售藥店：通過(guò)我市《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》認(rèn)證的零售藥店，愿意承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)購(gòu)藥服務(wù)，在與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，開(kāi)展社會(huì)保障卡購(gòu)藥即時(shí)結(jié)算服務(wù)。
(二)定點(diǎn)門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)：依法設(shè)立并取得相關(guān)證照的醫(yī)院、門(mén)診部(診所)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，主要診療科目屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，愿意承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診就醫(yī)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，開(kāi)展社會(huì)保障卡門(mén)診即時(shí)結(jié)算服務(wù)。
(三)定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)：提供住院就醫(yī)服務(wù)的上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要診療科目屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，愿意承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)住院就醫(yī)服務(wù)，在與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，開(kāi)展社會(huì)保障卡住院即時(shí)結(jié)算服務(wù)。
第五條 協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入的基本條件：
(一)符合相關(guān)行政管理部門(mén)規(guī)定的執(zhí)業(yè)條件，遵守國(guó)家、省有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度和財(cái)務(wù)制度;
(二)主營(yíng)業(yè)務(wù)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，不得經(jīng)營(yíng)食品、化妝品、生活用品等日用百貨商品;
(三)具有提供區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的能力，方便參保人員就醫(yī)購(gòu)藥，規(guī)劃布局合理，注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的作用;
(四)建立與基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，配備必要的設(shè)備和一定的專(zhuān)職管理人員;
(五)從業(yè)人員依法簽訂勞動(dòng)合同，參加社會(huì)保險(xiǎn)，醫(yī)保醫(yī)師注冊(cè)管理;
(六)建立計(jì)算機(jī)管理信息系統(tǒng)，實(shí)行電子病歷管理，具備同醫(yī)保信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件，愿意接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)監(jiān)控等精細(xì)化管理的要求。
第六條 申請(qǐng)定點(diǎn)零售藥店需向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供下列材料：
(一)《零售藥店協(xié)議管理備案登記表》;
(二)《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的副本(原件和復(fù)印件);
(三)藥師以上藥學(xué)技術(shù)人員的職稱(chēng)證書(shū)(原件和復(fù)印件);
(四)藥品經(jīng)營(yíng)品種清單及上一年度業(yè)務(wù)收支情況和財(cái)務(wù)賬目(新開(kāi)業(yè)的可不提供);
(五)店內(nèi)從業(yè)人員(含藥師)勞動(dòng)合同、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳納稅票;
(六)零售藥店醫(yī)保服務(wù)承諾書(shū)。
第七條 申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供下列材料：
(一)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理備案登記表》;
(二)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》和《營(yíng)業(yè)執(zhí)照》的副本(原件和復(fù)印件);
(三)服務(wù)范圍、規(guī)模質(zhì)量、診療項(xiàng)目、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及科室設(shè)置情況有關(guān)材料;
(四)具有醫(yī)師以上醫(yī)學(xué)技術(shù)人員的職稱(chēng)證書(shū)(原件和復(fù)印件);
(五)上一年度門(mén)診、住院等醫(yī)療服務(wù)方面的業(yè)務(wù)收支情況和財(cái)務(wù)賬目(新開(kāi)業(yè)的可不提供);
(六)近三年衛(wèi)生行政(藥品監(jiān)管)部門(mén)組織的滿意度調(diào)查結(jié)果和是否受到行政主管部門(mén)處罰的相關(guān)情況(新開(kāi)業(yè)的可不提供);
(七)從業(yè)人員勞動(dòng)合同、社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)繳納稅票;
(八)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)承諾書(shū)。
第八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的申請(qǐng)材料進(jìn)行初審、核實(shí)。符合申報(bào)要求的零售藥店和門(mén)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可與之進(jìn)行協(xié)商簽約。對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除符合申報(bào)要求所需的材料外，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還要組織第三方進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行協(xié)商簽約，確定定點(diǎn)住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織對(duì)申請(qǐng)定點(diǎn)的住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行第三方評(píng)估。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)情況，分別在每年4月和10月組織進(jìn)行評(píng)估。第三方評(píng)估過(guò)程公開(kāi)透明，接受有關(guān)部門(mén)監(jiān)督。
(一)評(píng)估人員組成。評(píng)估人員為同級(jí)人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)、財(cái)政等行政部門(mén)代表和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表、參保人員代表及相關(guān)醫(yī)療專(zhuān)家組成。
(二)評(píng)估組織程序。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽取不少于7名人員組成評(píng)估小組，根據(jù)《住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)申請(qǐng)?jiān)u估表》，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)集中評(píng)估打分，評(píng)估表需由參與評(píng)估的全體人員簽字確認(rèn)。評(píng)估過(guò)程由紀(jì)檢監(jiān)察部門(mén)全程監(jiān)督。
(三)評(píng)估結(jié)論應(yīng)用。經(jīng)第三方機(jī)構(gòu)評(píng)估得分在80分(含)以上的住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)商簽訂服務(wù)協(xié)議，開(kāi)展社會(huì)保障卡住院即時(shí)結(jié)算服務(wù)。評(píng)估得分在80分以下的，暫緩簽訂服務(wù)協(xié)議。
第十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議在雙方自愿協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂，明確雙方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任。協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括：
(一)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)水平和質(zhì)量;
(二)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算方式、結(jié)算時(shí)間、支付標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算范圍和程序;
(三)醫(yī)療費(fèi)用的審核、管理與控制措施，重點(diǎn)是藥品(自費(fèi)藥品)、診療項(xiàng)目(大型醫(yī)用設(shè)備檢查)以及(特殊)醫(yī)用材料的管理、醫(yī)保醫(yī)師管理、信息數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)等;
(四)協(xié)議期限及違約責(zé)任及處理等。
第十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議后，報(bào)同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)備案，及時(shí)向社會(huì)公開(kāi)，供參保人員就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)選擇。
第十二條 協(xié)議管理的期限包括長(zhǎng)期(2-5年)協(xié)議和短期(按年度)協(xié)議。根據(jù)醫(yī)保政策和管理的需要可及時(shí)補(bǔ)充完善協(xié)議內(nèi)容。本辦法實(shí)施前的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，在協(xié)議期內(nèi)的，定點(diǎn)資格和簽訂的服務(wù)協(xié)議繼續(xù)有效，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)新的協(xié)議管理內(nèi)容，與其簽訂補(bǔ)充協(xié)議;協(xié)議期滿后按新的協(xié)議管理辦法執(zhí)行。
第十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)雙方要嚴(yán)格認(rèn)真履行協(xié)議。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理，要利用信息化監(jiān)控手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)具體醫(yī)療服務(wù)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要建立健全內(nèi)部管理制度，重點(diǎn)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療收費(fèi)的內(nèi)審制度和監(jiān)控機(jī)制，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定。
第十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及經(jīng)營(yíng)服務(wù)有重大變更事項(xiàng)的，要及時(shí)告知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
(一)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行合并、分離、法定代表人發(fā)生變更的，需重新申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)備案手續(xù)、簽訂服務(wù)協(xié)議。
(二)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人、醫(yī)保專(zhuān)管員、經(jīng)營(yíng)地址、名稱(chēng)、賬戶等發(fā)生變更的，應(yīng)在30日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理備案，不按時(shí)告知的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議。
(三)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停營(yíng)業(yè)的，應(yīng)在15日內(nèi)書(shū)面告知醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，不按時(shí)告知的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以解除服務(wù)協(xié)議。
第十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全各項(xiàng)管理制度，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，完善退出機(jī)制，對(duì)有違規(guī)行為的協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議進(jìn)行追責(zé)處理。
(一)對(duì)協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為的認(rèn)定及處理，按照《亳州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)規(guī)范》和《亳州市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)規(guī)范》執(zhí)行。
(二)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以提供虛構(gòu)、篡改等不正當(dāng)手段報(bào)送申請(qǐng)資料的，從醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查實(shí)之日起，三年內(nèi)不再簽訂服務(wù)協(xié)議。已簽訂服務(wù)協(xié)議的，終止服務(wù)協(xié)議。
(三)對(duì)違反協(xié)議約定被解除基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，同一法人或合伙人三年內(nèi)不得重新申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理。
第十七條 社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，可通過(guò)調(diào)查、抽查等多種方式對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、履行服務(wù)協(xié)議情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為的，應(yīng)提出整改意見(jiàn)，并依法作出行政處罰決定。涉及其他行政部門(mén)職責(zé)的，移交相關(guān)部門(mén);涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。
第十八條 人力資源和社會(huì)保障部門(mén)要加強(qiáng)與衛(wèi)生計(jì)生、食品藥品監(jiān)管、物價(jià)、財(cái)政等相關(guān)部門(mén)協(xié)調(diào)配合，共同做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理工作。創(chuàng)新監(jiān)管方式，探索通過(guò)參保人員滿意度調(diào)查、引入第三方評(píng)價(jià)、聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員等方式，動(dòng)員社會(huì)各界參與醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督。暢通舉報(bào)投訴渠道，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行處理。
第十九條 市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局負(fù)責(zé)市屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的簽訂，各縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)各自轄區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的簽訂。
第二十條 工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法參照本意見(jiàn)執(zhí)行。
第二十一條 本辦法由亳州市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第二十二條 本辦法自下發(fā)之日起施行，之前有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，按照本辦法相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查獲得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定且與之簽訂了有關(guān)協(xié)議的，為統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查獲得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定且與之簽訂了有關(guān)協(xié)議的，為統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動(dòng)保障行政部門(mén)審查獲得定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定且與之簽訂了有關(guān)協(xié)議的，為統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
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