我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度推行困境分析論文
在我國(guó)，農(nóng)村醫(yī)療保障制度是醫(yī)療保障體系的必不可少的組成部分，但是在推行農(nóng)村醫(yī)療保障時(shí)，各種問(wèn)題日益突出。下面是學(xué)習(xí)啦小編帶來(lái)的關(guān)于我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度推行困境分析論文的內(nèi)容，歡迎閱讀參考!
我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度推行困境分析論文：《試談我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度推行困境》
【摘要】農(nóng)村醫(yī)療保障制度是我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分，“三農(nóng)”問(wèn)題的不斷深化已將農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題突顯到極其重要的地位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療被譽(yù)為利國(guó)利民的“民心工程”，但其在實(shí)踐領(lǐng)域的運(yùn)行過(guò)程中也出現(xiàn)了很多問(wèn)題，使得新政策的推行在一定范圍內(nèi)遭遇困境。本文通過(guò)公共選擇理論的分析方法，對(duì)農(nóng)村公共醫(yī)療政策執(zhí)行過(guò)程中各種利益集團(tuán)的行為選擇以及由此產(chǎn)生的“問(wèn)題”現(xiàn)象進(jìn)行了理論分析，期以此為視角提供解決問(wèn)題的思路。
【關(guān)鍵詞】農(nóng)村醫(yī)療保障;新型農(nóng)村合作醫(yī)療;公共選擇;利益集團(tuán)
自新中國(guó)成立以來(lái)，農(nóng)村醫(yī)療合作作為農(nóng)村醫(yī)療保障體系的主體(甚至可以說(shuō)是全部?jī)?nèi)容)已經(jīng)走過(guò)了風(fēng)風(fēng)雨雨五十年的歷程。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自2003年試點(diǎn)推行以來(lái)已初顯成效，但根據(jù)國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心農(nóng)村經(jīng)濟(jì)研究部專(zhuān)家近期組織的一次較大規(guī)模的實(shí)地調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題還是很突出，新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度在實(shí)踐中依然存在運(yùn)行難的問(wèn)題。我們可以從公共選擇理論的視角出發(fā)來(lái)分析各方利益主體，即中央政府、地方政府和農(nóng)民個(gè)體在政策運(yùn)行中的偏好表露和行為選擇，以此來(lái)解釋新型醫(yī)療合作制度在運(yùn)行中遭遇困難的原因。
1、 問(wèn)題：我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障體系的歷史沿革和發(fā)展現(xiàn)狀
我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障體系，是從我國(guó)的具體國(guó)情出發(fā)逐步建立起來(lái)的。
新中國(guó)成立之初，廣大農(nóng)村中除少數(shù)個(gè)體開(kāi)業(yè)的中醫(yī)和中藥鋪外，基本上沒(méi)有任何醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，廣大農(nóng)民貧病交加。面對(duì)嚴(yán)峻的形勢(shì)，中國(guó)政府制定了面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團(tuán)結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運(yùn)動(dòng)相結(jié)合以農(nóng)村為重點(diǎn)的衛(wèi)生工作方針，逐漸在全國(guó)農(nóng)村建立起縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍和合作醫(yī)療制度，形成了具有中國(guó)特色的農(nóng)村衛(wèi)生模式。這樣在農(nóng)村形成了以土地保障為主基礎(chǔ)，集體保障為主體的醫(yī)療保障體系，在人民公社時(shí)代，由于集體經(jīng)濟(jì)的支持，農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的最高峰曾經(jīng)覆蓋了90%的農(nóng)村生產(chǎn)大隊(duì)和95%的農(nóng)村人口[1]。
80年代以后，我國(guó)農(nóng)村實(shí)行了家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，土地包產(chǎn)到戶(hù)，人民公社集體組織解體，集體保障的基礎(chǔ)隨之瓦解，農(nóng)村基層衛(wèi)生組織失去集體經(jīng)濟(jì)依托，在沒(méi)有資金投入的情況下，大部分走向市場(chǎng)化、商業(yè)化，變成了營(yíng)利性的私人診所，農(nóng)民醫(yī)療保障實(shí)質(zhì)已變成一種農(nóng)民依托土地、以家庭為主體的自我保障。
自1990年以后，中國(guó)政府在農(nóng)村醫(yī)療保障領(lǐng)域的政策選擇是“恢復(fù)和重建”合作醫(yī)療制度。在整個(gè)90年代盡管中央曾多次下文要“重建、完善和發(fā)展” 合作醫(yī)療制度，但即使在“恢復(fù)和重建”高潮的1997年，合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國(guó)行政村的17%，農(nóng)村居民參合率僅為9.6%，農(nóng)村整體的醫(yī)療保障體系依然沒(méi)有建構(gòu)起來(lái)，結(jié)果是農(nóng)村居民“因病致貧”“因病返貧”問(wèn)題日益嚴(yán)峻。
2002年10月，中央做出在全國(guó)建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的決定。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。它的本質(zhì)是通過(guò)農(nóng)民群眾的互助共濟(jì)，共同抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。中央明確要求各地要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，本著自愿參加、多方籌資、因地制宜、分類(lèi)指導(dǎo)、公開(kāi)透明、真正讓群眾受益的原則，先行試點(diǎn)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、逐步推廣，到2010年基本覆蓋農(nóng)村居民。
2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)開(kāi)始在全國(guó)推行。各地對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)情況的調(diào)查表明，新型合作醫(yī)療試點(diǎn)初顯成效，參合農(nóng)民開(kāi)始受益，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有所減輕，在一定程度上緩解了農(nóng)民“因病致貧”“因病返貧”的現(xiàn)狀，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展得到有力促進(jìn)，農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的了解逐漸加深，信心提高，密切了黨群關(guān)系。
以新型農(nóng)村醫(yī)療合作為主體的農(nóng)村醫(yī)療保障制度雖已初顯成效，但在實(shí)際運(yùn)行過(guò)程中也出現(xiàn)了很多問(wèn)題：合作醫(yī)療基金籌集困難，由于種種原因，出資主體資金的不到位直接影響到醫(yī)療合作制度的啟動(dòng)與執(zhí)行;一些地區(qū)的試點(diǎn)推廣結(jié)果農(nóng)民的參合積極性并沒(méi)有設(shè)想中那么高，有些地區(qū)甚至不足50%，與國(guó)家政策制定最初的設(shè)想還存在較大距離，直接影響了新型醫(yī)療合作的推行質(zhì)量[2]。既然新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項(xiàng)利國(guó)利民的民心工程，為何會(huì)在實(shí)踐領(lǐng)域出現(xiàn)諸多問(wèn)題，達(dá)不到政策制定之初的預(yù)定目標(biāo)呢?種種跡象表明，新型的農(nóng)村醫(yī)療合作制度仍然存在制度上的缺失和政策執(zhí)行中的不力，從公共選擇理論的角度出發(fā)，我們可以對(duì)問(wèn)題出現(xiàn)的根源進(jìn)行透析，期待提供解決新型農(nóng)村醫(yī)療合作問(wèn)題的框架之道，進(jìn)一步完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度。
2、 解釋?zhuān)汗策x擇視角下不同利益集團(tuán)的行為選擇
對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療運(yùn)行中出現(xiàn)的問(wèn)題，有關(guān)學(xué)者已從制度設(shè)計(jì)、運(yùn)行管理等角度進(jìn)行了大量的分析論證，在這里我們從公共選擇理論的視角出發(fā)，將我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障政策的相關(guān)行動(dòng)主體分為三方利益集團(tuán)，即中央政府、地方政府和政策目標(biāo)群體——農(nóng)民群眾，從三方利益集團(tuán)的各自利益出發(fā)分析導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行中問(wèn)題出現(xiàn)的原因。
2.1模型假設(shè)
假定在新型農(nóng)村醫(yī)療政策行動(dòng)中存在三方主體，也就是三方利益集團(tuán)，即中央政府、地方政府和農(nóng)民群眾。假定他們?nèi)降男袨檫x擇都是理性的并且他們?cè)谶M(jìn)行理性選擇時(shí)追求的是自身利益的最大化的目標(biāo)[3]。
2.2分析框架
中央政府代表的是這樣的集團(tuán)，他們?cè)谪?cái)政充裕的條件下會(huì)努力尋求各種公共管理領(lǐng)域問(wèn)題的解決之道，對(duì)于關(guān)乎國(guó)計(jì)民生，人民生命健康的、人民群眾反映強(qiáng)烈的問(wèn)題更會(huì)予以特別關(guān)注，在現(xiàn)代民主社會(huì)里，這關(guān)乎一國(guó)政府的管理國(guó)家的能力，保障人民的健康、提高人民生活水平的質(zhì)量也是政府公共醫(yī)療政策的訴求目標(biāo)，管理國(guó)家能力水平的提升是政府追求的利益之一。但是整個(gè)社會(huì)的運(yùn)行中每天都有大量公共事務(wù)需要由政府進(jìn)行管理，而政府的財(cái)政能力又總是有限的。
地方政府代表的是這樣的利益集團(tuán)，他們?cè)谥醒胝念I(lǐng)導(dǎo)下因地制宜地管理一方地域社會(huì)。保障人民的健康、提高人民生活水平的質(zhì)量當(dāng)然也是政府公共醫(yī)療政策的訴求目標(biāo)之一，但是地方政府的財(cái)力也是有限的，而且往往受地域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響，在現(xiàn)行的政府績(jī)效評(píng)價(jià)體系中，對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的過(guò)分關(guān)注往往導(dǎo)致其將工作重點(diǎn)集中于短期內(nèi)經(jīng)濟(jì)效益明顯的領(lǐng)域，只瞄準(zhǔn)GDP，對(duì)公共醫(yī)療衛(wèi)生這樣的問(wèn)題(其實(shí)從長(zhǎng)期來(lái)看，公共醫(yī)療保障與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平完全可能形成良性循環(huán))，盡管屬于地方政府管理的職責(zé)，卻可能在地方財(cái)力緊張的狀況下被忽視，或是為了完成上級(jí)的硬性指標(biāo)而違規(guī)操作。
農(nóng)民群眾代表這樣一方利益集團(tuán)，他們生活在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)收入水平低，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有廣泛的需求——甚至因?yàn)閭€(gè)別地區(qū)生活條件艱苦對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生有著相對(duì)于城市人口而言更加強(qiáng)烈的需求，但是醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支對(duì)他們來(lái)說(shuō)是沉重的壓力，于是在收入支出結(jié)構(gòu)中存在更多生活必須性開(kāi)支的情況下，醫(yī)療費(fèi)用支出被放置在次要位置甚至根本沒(méi)有位置。“小病拖，大病扛，重病等著見(jiàn)閻王”，在落后地區(qū)，農(nóng)民因病致貧因病返貧現(xiàn)象嚴(yán)重，這個(gè)群體迫切需要公共醫(yī)療保障體制給予幫助。由于農(nóng)民收入水平低，他們期待著最少投入的醫(yī)療支出能夠獲得盡可能多的醫(yī)療服務(wù)。
2.3行為選擇過(guò)程的求證
中央政府：從我國(guó)建國(guó)以來(lái)農(nóng)村醫(yī)療保障政策的發(fā)展可以看出，事實(shí)上對(duì)于農(nóng)村合作醫(yī)療的支持，中央政府投入的絕對(duì)值是一直在增加的。從建國(guó)初期的完全依靠集體經(jīng)濟(jì)和土地為基礎(chǔ)的家庭保障，到后來(lái)集體經(jīng)濟(jì)瓦解以后重構(gòu)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整個(gè)進(jìn)程，政府的主導(dǎo)作用和財(cái)政投入力度一直在加強(qiáng)，農(nóng)村醫(yī)療保障制度能夠重新構(gòu)建起來(lái)，中央政府的主導(dǎo)作用是最為關(guān)鍵的因素。農(nóng)村醫(yī)療保障作為整個(gè)社會(huì)保障的組成部分，具有明顯的準(zhǔn)公共產(chǎn)品特性，理應(yīng)主要由政府承擔(dān)供給的責(zé)任，也只有政府主導(dǎo)的提供方式最能體現(xiàn)效率和公平的價(jià)值。但是中央政府承擔(dān)的眾多社會(huì)管理責(zé)任中，農(nóng)村醫(yī)療保障只是其中的一個(gè)方面，特別是我國(guó)處于社會(huì)的轉(zhuǎn)型時(shí)期，大量社會(huì)公共事務(wù)涌現(xiàn)，其解決都需要財(cái)政力量的支持，在政府財(cái)政并不寬裕的約束條件下，用于社會(huì)保障的資源是比較有限的。為解決政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入不足問(wèn)題，提升農(nóng)村醫(yī)療保障能力，2002年10月，中央和國(guó)務(wù)院做出《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，規(guī)定政府衛(wèi)生投入要重點(diǎn)向農(nóng)村傾斜，政府要逐年增加衛(wèi)生投入，增長(zhǎng)幅度不低于同期經(jīng)常性財(cái)政支出的增長(zhǎng)幅度，但在實(shí)踐運(yùn)行領(lǐng)域，與農(nóng)業(yè)，教育、科技等法定支出相比，公共醫(yī)療衛(wèi)生支出投入顯得剛性不足[4]。盡管政府資金從無(wú)到有，在農(nóng)村醫(yī)療合作制度中占有了三分之一有些地區(qū)甚至更大的比例，但以現(xiàn)階段農(nóng)民的生活水平和大病重病的醫(yī)療支出對(duì)家庭收入而言，政府在有限的財(cái)政約束的對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度運(yùn)行的資源投入依然是不夠的。
地方政府：自1984年財(cái)政體制改革以后，財(cái)政經(jīng)費(fèi)逐級(jí)下方給省縣鄉(xiāng)各級(jí)政府自行支配，90年代初，鄉(xiāng)政府成為了“分灶吃飯”的一級(jí)獨(dú)立財(cái)政，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)也劃撥到鄉(xiāng)政府直接管理。但是分稅制改革以來(lái)，財(cái)力向上級(jí)政府集中，基層政府財(cái)力很弱，特別是取消農(nóng)業(yè)稅以后，基層政府財(cái)政吃緊問(wèn)題日益嚴(yán)重，有些地方政府維持基本的機(jī)構(gòu)運(yùn)作都出現(xiàn)困難，根本沒(méi)有財(cái)力投入農(nóng)村醫(yī)療保障。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對(duì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，有財(cái)政支付能力的政府也會(huì)因缺乏有效的政策激勵(lì)而使財(cái)力更多的傾注于其他領(lǐng)域，缺乏法律強(qiáng)制性的制度安排和監(jiān)督管理措施往往使地方政府忽視農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題的重要性。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療處在試點(diǎn)推行的階段，上級(jí)政府通過(guò)行政命令下達(dá)硬性指標(biāo)的方式還可能會(huì)導(dǎo)致地方政府弄虛作假、欺上瞞下[5]，在中央政府轉(zhuǎn)移支付撥款以地方政府配套資金到位為前提，而地方政府資金到位以農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)提前到位為條件的籌資機(jī)制下，地方政府為了克服誰(shuí)也不愿先出資的“囚徒困境”，可能會(huì)以“墊資”方式“套取”中央財(cái)政資金[6]，使“民心工程”在運(yùn)行中變成了地方政府的“釣魚(yú)工程”，嚴(yán)重影響新型合作醫(yī)療的質(zhì)量和公共政策信譽(yù)。但在監(jiān)督管理制度缺失的情況下，地方政府的利益在短期內(nèi)并不會(huì)遭受損失，甚至可能會(huì)因虛高的參合率而獲得更多收益。
農(nóng)民個(gè)體：作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度最大的受益者，農(nóng)民在農(nóng)村醫(yī)療保障匱乏的時(shí)期對(duì)其的需求是強(qiáng)烈的，但在新制度的推行中卻沒(méi)有表現(xiàn)出足夠的熱情，這種現(xiàn)象的產(chǎn)生同樣是建立在農(nóng)民個(gè)體的理性選擇行為之上，建立在他們對(duì)該項(xiàng)制度的預(yù)期收益與付出成本的比較之上的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集現(xiàn)在采取的是中央、地方、農(nóng)民三方各承擔(dān)1/3的方式，一些農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)集體出資也作為一種可行的籌資渠道，盡管農(nóng)民的出資數(shù)額在絕對(duì)值上并不算高，但它在農(nóng)民收入中所占的比例，特別是中西部欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村家庭收入支出中的比例并不低，醫(yī)療支出不僅是每個(gè)農(nóng)民甚至可以說(shuō)是每個(gè)生命個(gè)體健康發(fā)展必需的，但對(duì)農(nóng)民而言醫(yī)療消費(fèi)與吃飯、穿衣、孩子上學(xué)等剛性消費(fèi)支出相比，看病花錢(qián)是次要的、隨機(jī)的[7]，在經(jīng)濟(jì)不寬裕的情況下要農(nóng)民對(duì)潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)期支付，是部分農(nóng)民不會(huì)接受的選擇。農(nóng)民是一個(gè)十分重視既得利益的群體，期望著最少的付出獲得盡可能多的回報(bào)，調(diào)查顯示，農(nóng)民期待合作醫(yī)療能夠報(bào)銷(xiāo) 60%～100%的醫(yī)藥費(fèi)用，然而截至2004年6月底，全國(guó)4194萬(wàn)人次13.94億元的醫(yī)藥報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用占籌資總額的46.14%，住院醫(yī)藥費(fèi)用平均有 27.25%得到報(bào)銷(xiāo)，實(shí)際的報(bào)銷(xiāo)比例與期望的巨大差距使農(nóng)民心理產(chǎn)生一種失衡的矛盾，直接影響了農(nóng)民參合的積極性[8]。再有，在農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的歷史進(jìn)程中曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)合作醫(yī)療基金被挪用、貪污的現(xiàn)象，而由于新型合作醫(yī)療的推行是一種新的嘗試，與其相適應(yīng)的法律法規(guī)沒(méi)有及時(shí)出臺(tái)，相關(guān)的監(jiān)督、管理制度和保證措施未能及時(shí)制定并有效的得以執(zhí)行，使得農(nóng)民對(duì)新型合作醫(yī)療心存疑慮，缺乏信任，擔(dān)心新型農(nóng)村合作醫(yī)療不能有效地解決公平、公正、持久、高效和方便的問(wèn)題，擔(dān)心自身的利益得不到有力的保障。在預(yù)期的風(fēng)險(xiǎn)較大不能超越甚至抵減預(yù)期付出成本的情況下，農(nóng)民的參合熱情自然會(huì)受到影響。
因此，轉(zhuǎn)型期要處理眾多公共事務(wù)的中央政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障的投入有限，地方政府面臨財(cái)政困難和缺乏有效激勵(lì)其積極執(zhí)行政策的利益驅(qū)動(dòng)力制度安排，對(duì)農(nóng)民個(gè)體而言，新型醫(yī)療合作預(yù)期收益不能達(dá)到理想水平、預(yù)期成本高于其支付能力或支付意愿而預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)較高——正是三方政策行動(dòng)主體的自身理性選擇，使得新型合作醫(yī)療制度在現(xiàn)實(shí)推行中遇到困難，未能達(dá)到政策制定之初理想的目標(biāo)。
3、 結(jié)論：公共政策執(zhí)行困難的思考
3.1一項(xiàng)公共政策的選擇和其在現(xiàn)實(shí)中的運(yùn)行效果，不可能淡淡取決于政策主體一方(即便是主導(dǎo)一方)的偏好，而是社會(huì)各種利益集團(tuán)“公共選擇”結(jié)果，取決于各種利益集團(tuán)的合力。盡管有學(xué)者認(rèn)為在目前的中國(guó)政治、行政體制下，農(nóng)民群體只能作為公共政策的被動(dòng)接受者，不具備與政府主體進(jìn)行公平的“公共選擇”的地位[9]，但是我們看到，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行的農(nóng)民 “自愿參加”原則的指導(dǎo)下，農(nóng)民的實(shí)際自愿參與率不高的事實(shí)已經(jīng)表達(dá)了農(nóng)民利益集團(tuán)的選擇偏好，從而使公共政策的提供者不得不考慮政策設(shè)計(jì)和實(shí)施環(huán)節(jié)存在的問(wèn)題。
3.2無(wú)論社會(huì)對(duì)公共政策選擇了什么，在現(xiàn)象背后都存在者一系列利益集團(tuán)矛盾沖突的較量，使得公共選擇的結(jié)果可能是自相矛盾或前后沖突的，公眾有時(shí)候會(huì)表現(xiàn)出對(duì)政策的支持，有時(shí)又會(huì)表現(xiàn)為政策深化推行的阻力(農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療既有需求的渴望又表現(xiàn)出熱情的不足)，但這些并不是公眾缺乏理性所致，而是公共政策的運(yùn)行作為一種公共選擇過(guò)程本身的特點(diǎn)所決定的。
3.3就現(xiàn)實(shí)的農(nóng)村醫(yī)療保障制度推行而言，本文所能提供的啟發(fā)或許在于對(duì)當(dāng)前制度運(yùn)行過(guò)程中出現(xiàn)的一些現(xiàn)象從公共選擇理論的視角提供一種理論解釋?zhuān)@遠(yuǎn)非全面的解釋。針對(duì)新型農(nóng)村醫(yī)療合作存在的問(wèn)題，大量學(xué)者已經(jīng)從不同角度進(jìn)行了分析并提出了解決對(duì)策，在這里作者只想從公共選擇分析框架下討論的原因出發(fā)提出一點(diǎn)看法。農(nóng)村醫(yī)療保障的準(zhǔn)公共物品性質(zhì)，決定了它的供給應(yīng)該由政府轉(zhuǎn)移支付承擔(dān)，但在中央和地方財(cái)政的分擔(dān)比例方面應(yīng)視不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和實(shí)際能力而定，在中西部貧困地區(qū)，應(yīng)該以中央財(cái)政為主體，繼續(xù)加大中央轉(zhuǎn)移支付對(duì)這些地區(qū)的投入力度;而對(duì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對(duì)較快的農(nóng)村地區(qū)，可以以地方財(cái)政為主體，吸收集體經(jīng)濟(jì)的投入作為合作基金的籌集途徑之一，但關(guān)鍵是要給予相應(yīng)的制度安排激勵(lì)，促使地方政府和集體經(jīng)濟(jì)集團(tuán)的利益不致受到損害，這可以從地方政府和相關(guān)職能部門(mén)的績(jī)效考核側(cè)重點(diǎn)調(diào)整入手，對(duì)集體經(jīng)濟(jì)則可以通過(guò)稅收優(yōu)惠等方式進(jìn)行激勵(lì)。對(duì)地方政府可能在政策執(zhí)行過(guò)程中產(chǎn)生的違規(guī)行為，唯有加強(qiáng)監(jiān)督管理，這里既包括上級(jí)政府、主管部門(mén)的體制監(jiān)督，又包括農(nóng)民群眾的公開(kāi)監(jiān)督，這就迫切需要建立公開(kāi)、透明的合作醫(yī)療基金籌集、使用管理制度，使農(nóng)民群體消除疑慮，提高積極性，不給地方政府違規(guī)行為以產(chǎn)生的空間。當(dāng)然，這其中還包括對(duì)籌資機(jī)制、補(bǔ)償水平[10]等具體運(yùn)作環(huán)節(jié)制度的再思考、再設(shè)計(jì)。
總之，現(xiàn)行的以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的構(gòu)建是一個(gè)涉及醫(yī)療體制改革、行政體制改革、社會(huì)保障制度等多方面的系統(tǒng)工程，相關(guān)公共政策有效運(yùn)行的關(guān)鍵在于制度安排的內(nèi)在激勵(lì)力和運(yùn)行過(guò)程的監(jiān)督管理力度，即使各方利益集團(tuán)從理性“經(jīng)濟(jì)人”的角度出發(fā)能夠做出有效支持政策運(yùn)行的行為選擇。
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我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度論文：《試談我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度》
農(nóng)村醫(yī)療保障制度是我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系重要的組成部分，是加強(qiáng)農(nóng)民健康公平、加快農(nóng)民生活改善、提高農(nóng)村社會(huì)和諧和穩(wěn)定的重要保障[1]。它是由政府組織、引導(dǎo)、支持下的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，政府的資金投入是其主要來(lái)源，相應(yīng)部分是農(nóng)民自愿參加籌集。農(nóng)村醫(yī)療保障一直受到人們的關(guān)注，這一制度在很大程度上提高了農(nóng)村人民的生活質(zhì)量，減小了城鄉(xiāng)居民的生活差距。從2013年開(kāi)始，衛(wèi)生部將農(nóng)村醫(yī)療保障重點(diǎn)轉(zhuǎn)向大病救助方面，報(bào)銷(xiāo)力度加大，病種覆蓋面積廣，很大程度上減輕了農(nóng)村人民的負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程的加快在一定程度上促進(jìn)了農(nóng)村醫(yī)療保障體系的發(fā)展，但是在醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展方面也存在一些弊端。研究農(nóng)村醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展，對(duì)實(shí)現(xiàn)我國(guó)全面建設(shè)小康社會(huì)目標(biāo)的推進(jìn)具有積極意義。
本文通過(guò)分析目前農(nóng)村醫(yī)療保障體系所面臨的問(wèn)題，提出了對(duì)促進(jìn)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的可行性建議。
一、我國(guó)現(xiàn)行的農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保障制度
我國(guó)農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保障體系由三大部分構(gòu)成：新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、醫(yī)療救助制度和大病救助制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是面向全體農(nóng)村居民的基本的普遍的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度;醫(yī)療救助制度是對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補(bǔ)充和完善，它是以中央財(cái)政撥款及社會(huì)力量籌集等多種形式建立的補(bǔ)助基金制度，對(duì)患大病的農(nóng)村貧困人口及五保戶(hù)給予的醫(yī)療參保費(fèi)用和醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的救助制度;大病醫(yī)療救助制度是面向城鄉(xiāng)患有重大疾病并且醫(yī)療有困難的居民，給予一定數(shù)額資金的救助制度，獲得救助的農(nóng)村居民可享有相應(yīng)的醫(yī)療優(yōu)惠政策。
二、我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度面臨的問(wèn)題
(一)農(nóng)民工的醫(yī)療保障問(wèn)題
隨著城市化進(jìn)程的加快，農(nóng)民工在城市人口中所占的比重逐漸加大，形成一個(gè)龐大的團(tuán)體。進(jìn)城務(wù)工的農(nóng)民同樣也面臨著失業(yè)、工傷、疾病、生育與養(yǎng)老的問(wèn)題，而他們所享有的社會(huì)保障是屬于農(nóng)村社會(huì)保障系統(tǒng)，這種保障的方式會(huì)給農(nóng)村的社會(huì)保障體制帶來(lái)壓力，同時(shí)也會(huì)給外出打工的農(nóng)民工生活上帶來(lái)諸多不便。
我國(guó)實(shí)行的城鄉(xiāng)二元制度，農(nóng)民的人戶(hù)分離現(xiàn)象普遍存在，在工作地就醫(yī)，存在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)手續(xù)繁瑣等問(wèn)題，由此引發(fā)了很多新問(wèn)題。農(nóng)民工群體中大多數(shù)人受教育程度有限，一般從事高風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)，生活條件艱苦，使得這一群體感染疾病的風(fēng)險(xiǎn)加大，所以是最需要醫(yī)療服務(wù)的人群，同時(shí)，又由于他們收入有限，常常發(fā)生付不起醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)象，因此，農(nóng)民工“看病難、看病貴”的現(xiàn)象尤為突出。而農(nóng)民工的醫(yī)療保障問(wèn)題不但會(huì)影響到他們自身的生存和家庭幸福，也會(huì)對(duì)國(guó)家各項(xiàng)建設(shè)的順利實(shí)施造成影響。妥善解決農(nóng)民工醫(yī)療保障等社會(huì)問(wèn)題是解決“三農(nóng)”問(wèn)題和維護(hù)農(nóng)民工合法權(quán)益、構(gòu)建和諧社會(huì)的需要。
(二)農(nóng)村空巢老人的醫(yī)療保障問(wèn)題
中國(guó)城鄉(xiāng)二元制結(jié)構(gòu)長(zhǎng)期存在，在城市各種養(yǎng)老保障制度已逐漸完善，老年人的養(yǎng)老問(wèn)題也逐漸社會(huì)化，各種社會(huì)化服務(wù)順利開(kāi)展。而在農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)，由于經(jīng)濟(jì)條件有限及社會(huì)保障機(jī)制和服務(wù)不到位，農(nóng)村空巢老人社會(huì)保障存在諸多不足。農(nóng)村空巢老人醫(yī)療保障方面主要面臨著護(hù)理費(fèi)無(wú)法進(jìn)入到醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)的問(wèn)題。2012年10月29日，首屆全國(guó)智能化養(yǎng)老戰(zhàn)略研討會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，到2050年，臨終無(wú)子女的老年人將達(dá)到7900萬(wàn)左右，失能老年人將達(dá)到1億左右，獨(dú)居和空巢老人將占54%以上，其中農(nóng)村留守的空巢老人在2010年已經(jīng)達(dá)到4000萬(wàn)，占農(nóng)村老年人總數(shù)的37%。與此同時(shí)，老年人的慢性病發(fā)病率提高[2]。
(三)保障費(fèi)用投入比例有限，是當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障制度面臨的一個(gè)難題
我國(guó)新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度的順利實(shí)施離不了政府經(jīng)濟(jì)的支持，由于我國(guó)的國(guó)情決定了中央政府對(duì)醫(yī)療保障資金投入有限，而在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，地方財(cái)政困難，用于醫(yī)療保障的資金對(duì)當(dāng)?shù)卣畞?lái)說(shuō)是一項(xiàng)較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在資金投入上會(huì)有一定的困難。同時(shí)，部分貧困山區(qū)由于消息閉塞和政策宣傳不到位，有部分農(nóng)村居民對(duì)“新農(nóng)合”制度持觀(guān)望和懷疑態(tài)度，其中少部分人不敢甚至不去參合。由于“新農(nóng)合”的資金籌集渠道包含個(gè)人籌資部分，這部分資金的籌集采取農(nóng)民自愿參加的原則，這些持觀(guān)望態(tài)度的群眾中有些人不愿繳納個(gè)人繳費(fèi)部分，這種現(xiàn)象不利于農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用的籌集。
三、我國(guó)農(nóng)村多層次醫(yī)療保障制度發(fā)展的制約因素
從影響農(nóng)村醫(yī)療保障制度發(fā)展的制約因素來(lái)分析，包括外部因素和內(nèi)部因素。
(一)外部因素
?、俎r(nóng)村醫(yī)療保障制度保障的人群比例范圍較城市小，特別是有些偏遠(yuǎn)地區(qū)，主要是由于信息傳遞相對(duì)滯后。與經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村相比，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村人口參保率較高，普及范圍較廣。②農(nóng)村醫(yī)療保障制度普及受到資金的影響，通常資金的投入是城市多于農(nóng)村。③農(nóng)村醫(yī)療保障報(bào)銷(xiāo)的服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)較少，而且程序較為繁瑣。④醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)不及時(shí)的問(wèn)題比較普遍。
(二)內(nèi)部因素
?、俎r(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療保障制度認(rèn)識(shí)上存在偏差。作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度最大的受益者，農(nóng)民在農(nóng)村醫(yī)療保障匱乏時(shí)期對(duì)其的需求是強(qiáng)烈的，但在新制度的推行中卻沒(méi)有表現(xiàn)出足夠的熱情，這種現(xiàn)象的產(chǎn)生是建立在他們對(duì)該項(xiàng)制度的預(yù)期收益與付出成本的比較之上的。農(nóng)村醫(yī)療保障雖然是政府主導(dǎo)的制度，但由于部分農(nóng)民收入水平低，加之偏遠(yuǎn)地區(qū)農(nóng)村群眾受教育程度有限，知識(shí)相對(duì)貧乏，對(duì)其了解的程度不夠，認(rèn)知程度還沒(méi)有得到提高，能夠主動(dòng)參加到這一體系的人數(shù)受到限制。②少數(shù)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)處理問(wèn)題不及時(shí)造成農(nóng)村人民對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障的信任感降低。
四、我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展的對(duì)策和建議
我國(guó)農(nóng)村當(dāng)前已經(jīng)建立了以新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度為主體的醫(yī)療保障制度，初步實(shí)現(xiàn)了“廣覆蓋、保基本”的目標(biāo)。“新農(nóng)合”的出臺(tái)和全國(guó)大范圍的試點(diǎn)開(kāi)展，改變了農(nóng)村單純地依靠家庭支付醫(yī)療費(fèi)用的傳統(tǒng)模式，填補(bǔ)了我國(guó)農(nóng)村社會(huì)保障體系的空白，但是保障力度仍然不夠，農(nóng)民的醫(yī)療費(fèi)用很大一部分還需要家庭來(lái)承擔(dān)，因此“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象依然普遍存在。為了完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度，應(yīng)考慮以下幾個(gè)方面：
(一)加大農(nóng)村醫(yī)療保障資金的投入和完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度的法律監(jiān)督
2014年新農(nóng)合的人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為320元，比2013年提高了40元，個(gè)人的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是90元，較2013年提高了20元[2]。雖然籌資的總數(shù)一再提高，但是醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于籌資水平的增長(zhǎng)，“新農(nóng)合”面臨更大的資金壓力。目前我國(guó)“新農(nóng)合”資金來(lái)源以分散的區(qū)縣統(tǒng)籌為主，各區(qū)縣采用不同的“新農(nóng)合”補(bǔ)償方案，由于參與到統(tǒng)籌的人數(shù)較少，資金總數(shù)少，抗風(fēng)險(xiǎn)的能力較小。政府應(yīng)加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障資金的投入，對(duì)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)和貧困地區(qū)給予財(cái)政上的幫助。
同時(shí)，還應(yīng)該完善農(nóng)村醫(yī)療保障體系的監(jiān)督機(jī)制。“新農(nóng)合”制度的立法問(wèn)題已經(jīng)明確寫(xiě)入了《社會(huì)保險(xiǎn)法》，但是受制于各種原因， 當(dāng)前“新農(nóng)合”的立法仍然處于地方試點(diǎn)階段，全國(guó)性的立法還沒(méi)有真正提上日程。建立立法機(jī)制，調(diào)整各個(gè)部門(mén)之間的關(guān)系，對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障的執(zhí)行力度進(jìn)行有效的監(jiān)督和檢查，提高政策的可操作性。加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)藥價(jià)格市場(chǎng)的監(jiān)督，對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)品明碼標(biāo)價(jià)，嚴(yán)厲打擊利用醫(yī)藥市場(chǎng)進(jìn)行暴利牟利的不法手段，做到醫(yī)藥市場(chǎng)價(jià)格的透明化。
(二)加強(qiáng)農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)先進(jìn)醫(yī)療器材的配備和專(zhuān)業(yè)人才的引進(jìn)
面對(duì)縣鄉(xiāng)級(jí)衛(wèi)生院就醫(yī)人次的下降、醫(yī)療設(shè)備落后和專(zhuān)業(yè)人才缺乏的現(xiàn)象，應(yīng)該加強(qiáng)國(guó)家對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療設(shè)備的投入部分，同時(shí)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員的待遇，吸引更多的優(yōu)秀的專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員去鄉(xiāng)村衛(wèi)生院工作，方便群眾就醫(yī)，緩解“大醫(yī)院門(mén)庭若市，小醫(yī)院門(mén)可羅雀”的現(xiàn)象，使醫(yī)療資源得到合理利用。提高和優(yōu)化醫(yī)療資源整體利用率，落實(shí)分級(jí)診療惠民政策，采取醫(yī)院優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程，保障轉(zhuǎn)診患者優(yōu)先獲得門(mén)診和住院服務(wù)。同時(shí)，患者如果按照分級(jí)診療相關(guān)程序就診，在費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)方面，享受相當(dāng)比率的優(yōu)惠，以此來(lái)提高鄉(xiāng)村醫(yī)療資源的合理利用。
(三)簡(jiǎn)化醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程
規(guī)范各個(gè)報(bào)銷(xiāo)流程，簡(jiǎn)化農(nóng)村群眾報(bào)銷(xiāo)程序，積極推行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的及時(shí)結(jié)報(bào)和異地結(jié)報(bào)，推行一站式服務(wù)，方便農(nóng)村醫(yī)療患者得到及時(shí)的全方位的補(bǔ)償，建立農(nóng)村人民的信任感。加強(qiáng)對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)人員的培訓(xùn)指導(dǎo)，加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的建設(shè)，進(jìn)行分散式的多個(gè)網(wǎng)點(diǎn)服務(wù)，使農(nóng)村群眾能夠更加快捷地享受醫(yī)療保障制度帶來(lái)的益處。
(四)建立老年人的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度
為了適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要，在我國(guó)人口老齡化的背景下參照其他國(guó)家推行的護(hù)理保險(xiǎn)制度。美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)是一個(gè)很好的例子，它的運(yùn)營(yíng)機(jī)制是在一個(gè)比較長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)，持續(xù)地為慢性病患者、老年性癡呆等認(rèn)知障礙的患者或者傷殘狀態(tài)下的人提供的護(hù)理[3]，美國(guó)和法國(guó)從20世紀(jì)70年代開(kāi)始開(kāi)展了長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)。長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度是為解決城鄉(xiāng)失能人員的醫(yī)療護(hù)理難題而設(shè)立，可以有幾種服務(wù)方式，如：醫(yī)療護(hù)理，主要是以住院的方式在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)醫(yī)療專(zhuān)護(hù)病房，為參保人員提供長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù);養(yǎng)老和護(hù)理相結(jié)合的方式，這種方式是為入住本機(jī)構(gòu)的參保人員提供養(yǎng)老和長(zhǎng)期24小時(shí)連續(xù)醫(yī)療護(hù)理服務(wù);家庭護(hù)理，是護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)派醫(yī)護(hù)人員到參保人員家中提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。
(五)加強(qiáng)農(nóng)村低收入人群醫(yī)療救助制度的推廣
“新農(nóng)合”制度是針對(duì)農(nóng)民建立的一項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)于抵御農(nóng)民疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)意義重大。我國(guó)的醫(yī)療救助制度是對(duì)農(nóng)村人口中沒(méi)有能力參加“新農(nóng)合”，或者參加了“新農(nóng)合”后仍然無(wú)力負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用自付部分的農(nóng)民實(shí)施的救助制度。覆蓋的范圍包括絕對(duì)貧困人群(低保五保戶(hù)等)。醫(yī)療救助制度主要關(guān)注的是低收入人群，對(duì)相對(duì)貧困人群關(guān)注不夠，農(nóng)村相對(duì)貧困人群仍然面臨經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。所以應(yīng)該合理優(yōu)化醫(yī)保制度，加大醫(yī)保制度對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償功能，對(duì)降低農(nóng)村低收入人群疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。
我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障制度論文：《淺談我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保障政策執(zhí)行困難的政策》
摘 要： 我國(guó)現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療保障政策存在執(zhí)行困難的問(wèn)題，從博弈中的政策行動(dòng)者，即中央政府(包括各職能部門(mén)) 、地方政府與農(nóng)民個(gè)體的視角解釋這項(xiàng)社會(huì)政策執(zhí)行遇到很多困難的原因，政府沒(méi)有承擔(dān)在農(nóng)村提供公共產(chǎn)品的責(zé)任，各種政策行動(dòng)者調(diào)整各自行為，致使這項(xiàng)政策不能有效實(shí)施。如何走出困境的建議。
關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保障;執(zhí)行困難;政策分析
一、公共政策執(zhí)行的理論闡述。
公共政策執(zhí)行是正常過(guò)程的時(shí)間環(huán)節(jié)，是將公共政策目標(biāo)轉(zhuǎn)化為政策現(xiàn)實(shí)的唯一途徑。國(guó)外學(xué)者對(duì)公共政策執(zhí)行的定義大致分為兩大類(lèi)：一類(lèi)如瓊斯等，十分關(guān)注公共政策作為行動(dòng)指南的指導(dǎo)作用，認(rèn)為政策執(zhí)行的關(guān)鍵問(wèn)題在于政策執(zhí)行機(jī)關(guān)如何采取政策行動(dòng)。政策行動(dòng)堅(jiān)強(qiáng)有力、行動(dòng)方法切實(shí)可行就可以較為順利地實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)，合理的政策執(zhí)行行動(dòng)甚至在一定程度上可以彌補(bǔ)政策決定的不足;另一類(lèi)如格斯頓等，則強(qiáng)調(diào)執(zhí)行組織機(jī)構(gòu)的作用，認(rèn)為既定的政策是否能夠得到忠實(shí)的執(zhí)行，關(guān)鍵在于政策執(zhí)行機(jī)構(gòu)在主觀(guān)上是否能夠充分理解政策的含義，是否愿意毫無(wú)保留地支持政策決定，在客觀(guān)上是否擁有足夠的能力和資源[ 1 ] 。
綜合以上諸種界定，中國(guó)學(xué)者寧騷在《公共政策學(xué)》一書(shū)中的觀(guān)點(diǎn)是“所謂公共政策執(zhí)行就是正常政策執(zhí)行主體為了實(shí)現(xiàn)公共政策目標(biāo)，通過(guò)各種措施和手段作用于公共政策對(duì)象，使公共政策內(nèi)容變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)的行動(dòng)過(guò)程”。
二、問(wèn)題：農(nóng)村合作醫(yī)療政策的困境。
在我國(guó)農(nóng)村，多數(shù)農(nóng)民從事著收益低下、剩余很少的農(nóng)業(yè)勞動(dòng)。在收入增長(zhǎng)緩慢的前提下，農(nóng)民面臨最大的風(fēng)險(xiǎn)就是疾病、養(yǎng)老和貧困，而疾病與養(yǎng)老相比，風(fēng)險(xiǎn)更大。因此，農(nóng)民在社會(huì)保障體系中的第一需求是醫(yī)療保障。
目前的醫(yī)療保障基本上是農(nóng)民自我保障。在醫(yī)藥價(jià)格猛漲的情形下，農(nóng)民醫(yī)療費(fèi)用支出急劇增加，醫(yī)療費(fèi)用攀升的幅度超過(guò)了農(nóng)民實(shí)際收入增長(zhǎng)的幅度，醫(yī)療費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了農(nóng)民個(gè)人和家庭的經(jīng)濟(jì)承受能力。在農(nóng)村，小病經(jīng)常不看，大病看不起，一旦出現(xiàn)大病，則整個(gè)家庭陷入經(jīng)濟(jì)困頓之中，因病致貧、因病返貧現(xiàn)象極為普遍。農(nóng)民對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障的需求很大。既然農(nóng)民存在著對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障的迫切需求，而政府原有的合作醫(yī)療體系已經(jīng)解體，醫(yī)療服務(wù)的供給不復(fù)存在，那么，政府恢復(fù)和重建農(nóng)村醫(yī)療保障的政策為何無(wú)法實(shí)施，達(dá)不到預(yù)期的政策目標(biāo)和效果呢?
三、解釋?zhuān)赫咝袆?dòng)者的視角。
本文主要借鑒新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論，認(rèn)為制度或政策給博弈中的行動(dòng)者提供了一種激勵(lì)機(jī)制，在一定的約束條件下改變行動(dòng)者的行為傾向。好的或成功的制度與政策能夠通過(guò)激勵(lì)機(jī)制和約束條件的變化改變行動(dòng)者的行為方式或傾向，從而實(shí)現(xiàn)政策的原有目標(biāo)和預(yù)期效果。本文將根據(jù)不同的政策行動(dòng)者面臨的約束條件和激勵(lì)機(jī)制，從不同的政策行動(dòng)者相互博弈的視角解釋農(nóng)村醫(yī)療保障這項(xiàng)公共政策執(zhí)行困難的原因。
1. 中央政府在財(cái)政緊張的約束條件和沒(méi)有農(nóng)民群體政策壓力的激勵(lì)機(jī)制下，對(duì)重建農(nóng)村醫(yī)療保障制度的政策資源投入不足。
一項(xiàng)社會(huì)政策出臺(tái)之后，需要具有政策資源的支持才能運(yùn)作和執(zhí)行。一般地講，政策資源主要包括人力、財(cái)力、物力等，其中最重要的是財(cái)力的支持。目前，農(nóng)村的醫(yī)保政策主要缺乏相應(yīng)的資金投入，尤其是中央政府的財(cái)政投入。中央政府主張“舉辦合作醫(yī)療，要在政府的組織領(lǐng)導(dǎo)下，堅(jiān)持民辦公助和自愿參加的原則?；I資以個(gè)人投入為主，集體扶持，政府適當(dāng)支持。要通過(guò)宣傳教育，提高農(nóng)民自我保健和互助共濟(jì)意識(shí)，動(dòng)員農(nóng)民積極參加。其實(shí)，中央政府對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障制度的財(cái)政支持嚴(yán)重不足。
農(nóng)村醫(yī)療保障制度作為整個(gè)社會(huì)保障的組成部分，具有公共產(chǎn)品的特點(diǎn)，即具有消費(fèi)上的非競(jìng)爭(zhēng)性和非排他性，它能促進(jìn)整個(gè)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會(huì)的持久繁榮以及人民生活水平的提高。公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品主要由政府組織生產(chǎn)和提供，政府也理應(yīng)承擔(dān)起供給的責(zé)任。那么，中央政府為什么沒(méi)有為農(nóng)村醫(yī)療保障這項(xiàng)社會(huì)政策投入配套的財(cái)政支持呢政府在財(cái)政緊張的約束條件下，用于社會(huì)保障的資源比較有限。在由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型、由發(fā)展中經(jīng)濟(jì)向發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)升級(jí)的過(guò)程中，政府需要解決的公共事務(wù)很多，因此，中央政府財(cái)政能力肯定存在不足的情況，許多國(guó)家都遇到財(cái)力不足的危機(jī)。中國(guó)公共政策的制定不是政府與民眾之間的公共選擇，而主要是政府單方面供給公共政策的形式。作為醫(yī)療保障政策目標(biāo)群體的農(nóng)民對(duì)政策制定者———政府的力量是微弱的，他們沒(méi)有談判和制約的力量。在政府的約束機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制中，農(nóng)民缺乏進(jìn)行利益表達(dá)的途徑，也很少有其它途徑可以實(shí)現(xiàn)群體的政策主張。
因此，政府在既有的財(cái)政資源約束條件下，肯定優(yōu)先處理其它政策問(wèn)題，而忽視甚至放棄在農(nóng)村供給公共產(chǎn)品這種政府本應(yīng)承擔(dān)的職能。
2. 中央政府職能部門(mén)與地方政府的政策行為同樣沒(méi)有為政策執(zhí)行提供有效支持。
中央政府雖然決定”恢復(fù)和重建“農(nóng)村的合作醫(yī)療制度，但是，對(duì)于資金來(lái)源，各職能部門(mén)的觀(guān)點(diǎn)不一，它們的政策措施是相互矛盾的。中央政府需要通過(guò)公共政策解決公共問(wèn)題，但是，這些政策，尤其是各個(gè)部門(mén)出臺(tái)的政策都服務(wù)于不同的政策目標(biāo)，例如民政部的規(guī)定是為了重建合作醫(yī)療的目標(biāo)，而農(nóng)業(yè)部的政策是為了減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，這兩種目標(biāo)都是政府在特定時(shí)期中選擇的目標(biāo)，因而發(fā)生政策措施的沖突與矛盾。
在中央政府較弱的政策激勵(lì)機(jī)制下，很難促使更多的地方政府重視農(nóng)村醫(yī)療保障。由于對(duì)地方政府的考核和評(píng)價(jià)中，城市的社會(huì)保障遠(yuǎn)比農(nóng)村的社會(huì)保障重要。因此，地方政府主要將資源和精力更多地放在城市而不是農(nóng)村。
3. 作為政策行動(dòng)者的農(nóng)民無(wú)法為建立農(nóng)村醫(yī)療保障制度承擔(dān)主要責(zé)任。
由于農(nóng)村的醫(yī)療保障政策缺少各級(jí)政府相應(yīng)的財(cái)力支持，而社會(huì)政策又不能離開(kāi)經(jīng)濟(jì)資源而獲得有效執(zhí)行，因此，實(shí)施農(nóng)村合作醫(yī)療保障政策的重要資金來(lái)源是向農(nóng)村中的廣大農(nóng)民籌集。
首先，進(jìn)入90年代以來(lái)，雖然中央政府采取了各種增加農(nóng)民收入的政策措施，但是農(nóng)民收入增加有限，而且農(nóng)民的稅賦負(fù)擔(dān)卻非常沉重。因此，農(nóng)民為合作醫(yī)療所交費(fèi)用雖然從絕對(duì)值來(lái)看并不算高，但是它在農(nóng)民的家庭年收人中所占的比例是大多數(shù)農(nóng)民，尤其是廣大的中西部農(nóng)民承擔(dān)不起的。?? 其次，農(nóng)民不太相信建立合作醫(yī)療制度能給農(nóng)民帶來(lái)很大的好處。因?yàn)楦鶕?jù)經(jīng)驗(yàn)，農(nóng)民認(rèn)為在合作醫(yī)療制度存在不平等的待遇。農(nóng)民沒(méi)有相應(yīng)的措施保障基層政府從他們其身上收走的錢(qián)，能夠用于醫(yī)療保障，這些錢(qián)很可能成為基層政府又一項(xiàng)亂收費(fèi)，最后落入干部的腰包。
根據(jù)筆者對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保障政策的相關(guān)行為者的分析，由于中央政府沒(méi)有為農(nóng)村的醫(yī)療保障政策投入配套和充足的經(jīng)濟(jì)資源，地方政府由于財(cái)政困難也同樣沒(méi)有能力或者沒(méi)有動(dòng)力為農(nóng)民建立醫(yī)療保障制度，而農(nóng)民個(gè)體又因收入增長(zhǎng)緩慢、對(duì)政策的某種不信任，導(dǎo)致農(nóng)民沒(méi)有能力或不愿為農(nóng)村醫(yī)療保障單獨(dú)”買(mǎi)單“。因此，我國(guó)目前的農(nóng)村醫(yī)療保障政策遇到了實(shí)施的難題，很難達(dá)到政策制定者起初所訂立的為農(nóng)民提供醫(yī)療保障的政策目標(biāo)。
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