關(guān)于醫(yī)院的學(xué)術(shù)論文寫作與發(fā)表
關(guān)于醫(yī)院的學(xué)術(shù)論文寫作與發(fā)表
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醫(yī)院的學(xué)術(shù)論文的發(fā)表
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關(guān)于醫(yī)院的學(xué)術(shù)論文的寫作
論醫(yī)院病案信息管理
摘 要：醫(yī)院病案信息資源不僅是醫(yī)院信息資源的重要組成部分，而且也是具有法律效應(yīng)的法律證據(jù)文件。如何在醫(yī)療糾紛呈上升趨勢的新形勢下健全病案管理制度，加強(qiáng)病案質(zhì)量控制，提高病案管理人員素質(zhì)，保護(hù)醫(yī)患雙方的權(quán)利，是擺在我國醫(yī)院管理者面前的重要任務(wù)。
關(guān)鍵詞：信息管理 醫(yī)院病案 管理模式 醫(yī)院信息管理 醫(yī)院模式
病案是醫(yī)療活動的記錄，也是醫(yī)療信息的主要來源。在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，病案利用廣泛涉及醫(yī)院經(jīng)營管理、監(jiān)督和評價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療糾紛和法律案件、疾病預(yù)防和控制、醫(yī)療政策的制定調(diào)整、臨床醫(yī)教研等。隨著國家法律制度的不斷完善，病案資料作為一種法律依據(jù)的機(jī)會越來越多，它被大量地不斷應(yīng)用于科研、教學(xué)、衛(wèi)生管理、醫(yī)療管理、社會咨詢等方面，是一種重要的信息資源。
1.充分認(rèn)識病案信息管理的作用
病案信息是醫(yī)院檔案信息的重要組成部分，是現(xiàn)代醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)的工作基礎(chǔ)，隨著國家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的頒布，病案工作已引起了各級各類醫(yī)院的普遍重視，病案管理已從原來的單純服務(wù)型向?qū)W術(shù)型、經(jīng)營型、社會服務(wù)型轉(zhuǎn)變。
1.1病歷檔案是醫(yī)院管理的信息庫。病歷檔案記載了每個(gè)病人的疾病情況、診療方法和效果，是臨床實(shí)踐的全部原始記錄，也是醫(yī)院管理中的重要信息資料，是進(jìn)行科學(xué)管理和醫(yī)師考核的重要依據(jù)，也是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)的主要原始資料之一。
1.2病案檔案是醫(yī)院臨床教研工作的活教材。一份內(nèi)容完整的病歷檔案，是醫(yī)生對病癥正確診斷和決定治療方案不可或缺的重要依據(jù)，病人的病情存在許多相似或相近的癥狀，特別是一些疑難雜癥，這就需要參考過去的診治資料。通過對病歷檔案進(jìn)行分析，綜合分析病情，才能研究制定出更加完善的診斷治療方案，使診治更加合理，療效更加明顯，從而進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平。
1.3病案檔案是醫(yī)療糾紛處理、傷殘?jiān)u定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。病案檔案可以為醫(yī)療保險(xiǎn)提供真實(shí)的信息，是保險(xiǎn)理賠的可靠依據(jù)。在解決醫(yī)療糾紛方面，它可以實(shí)現(xiàn)全面地反映病人住院期間的就診情況，成為保護(hù)病人、醫(yī)生和醫(yī)院利益的重要記錄。在處理各種肇事、事故和傷殘鑒定時(shí)，必須根據(jù)病歷檔案來做檢查分析，才能推斷出責(zé)任之所在。
2.加強(qiáng)病案質(zhì)量控制
2.1 健全組織，層層把關(guān) 實(shí)行病案質(zhì)控專家組、科室質(zhì)控小組和病案書寫者個(gè)人的三級病案質(zhì)量控制，層層把關(guān)疏而不漏。聘請幾位經(jīng)驗(yàn)豐富認(rèn)真負(fù)責(zé)的高年資專家組成病案質(zhì)控專家組，坐鎮(zhèn)病案科，負(fù)責(zé)病案質(zhì)量的終末控制，對全院每月歸檔病案在裝訂上架之前進(jìn)行全面督查，發(fā)現(xiàn)存在缺陷的病案，則退回科室責(zé)修改后再裝訂上架，并加強(qiáng)與臨床科室的溝通與聯(lián)系，及時(shí)反饋各科室病案質(zhì)量存在的問題，嚴(yán)把終末質(zhì)量關(guān)。各科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)病案的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查，每周定期對運(yùn)行病歷進(jìn)行普查，對急危重癥病歷隨時(shí)抽查。
2.2學(xué)法執(zhí)法，加強(qiáng)培訓(xùn) 病案的質(zhì)量不僅是直接反映醫(yī)院醫(yī)療水平，展示醫(yī)院綜合實(shí)力的重要窗口，而且是防范醫(yī)療過失和事故糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》實(shí)施后，病案成為處理醫(yī)療糾紛重要的甚至唯一的法律證據(jù)文件。因此，醫(yī)院應(yīng)提高病歷書寫人員的素質(zhì)，下大力氣對廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行廣泛地宣傳和教育，以《病歷書寫基本規(guī)范》、《三級醫(yī)師查房規(guī)定》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》為基礎(chǔ)進(jìn)行全員培訓(xùn)，特別加大對實(shí)習(xí)、進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和低年資醫(yī)師崗前培訓(xùn)的力度。
2.3 存在問題，引以為戒 隨著《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施和醫(yī)療糾紛的增多，醫(yī)院管理者也開始高度重視病案的管理和病案的質(zhì)量，使病案的質(zhì)量較前有了很大的提高。但由于種種原因，病案質(zhì)量仍有許多不盡如人意的地方：(1)首頁質(zhì)量問題: 由于不了解填寫要求、粗心或者筆誤，漏填、錯填仍然可見，經(jīng)常隱含著潛在的法律問題。(2)急診病歷、急診留觀病程記錄、搶救記錄的記錄時(shí)間未準(zhǔn)確到分鐘，且與醫(yī)囑、護(hù)理記錄、體溫單等不一致，不但沒有反映醫(yī)生處理病情的及時(shí)性，而且導(dǎo)致了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。(3)入院診斷應(yīng)該是主治醫(yī)生 48 h內(nèi)查房后確定，但是有少數(shù)病案入院三天仍未明確入院診斷。(4)三級醫(yī)師查房未能在病歷中很好體現(xiàn)，有不蓋章的，有蓋章卻不記錄查房醫(yī)生姓名和職稱的，還有不及時(shí)記錄上級醫(yī)師查房內(nèi)容或記錄內(nèi)容而缺如上級醫(yī)生修改簽名的。(5)體格檢查過于簡單，仍存在漏檢問題，特別是缺少一些特異性的陽性體征和有鑒別意義的陰性體征，如心臟病未叩心界大小，急性白血病未記錄有否胸骨壓痛。(6)手術(shù)病歷缺如術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉記錄、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄等或記錄格式不規(guī)范。(7)醫(yī)囑方面，取消醫(yī)囑不簽名，任意作廢且不用紅筆，有特檢醫(yī)囑無報(bào)告單，有會診醫(yī)囑缺會診記錄單等。
3.病案信心管理的重要作用
3.1促進(jìn)醫(yī)院教學(xué)科研工作
醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展離不開實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)。病案是醫(yī)院科研和教學(xué)的基礎(chǔ)，是臨床醫(yī)療實(shí)踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對疾病進(jìn)行診斷和治療效果的全面總結(jié)。它是全體醫(yī)務(wù)人員勤勞和智慧的結(jié)晶，為醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展、疾病預(yù)防、婦幼保健、臨床用藥情況觀察以及新課題研究等提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。
3.2有利于化解醫(yī)療糾紛及處理法律案件
隨著患者法律意識的增強(qiáng)以及《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的相繼出臺，由病案引起的醫(yī)療糾紛越來越多，如何化解醫(yī)療糾紛和處理法律事件已成為醫(yī)療管理工作中面臨的新挑戰(zhàn)。醫(yī)院必須把提高病案質(zhì)量管理水平作為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。
3.3有利于全方位提高醫(yī)院管理檔次
醫(yī)院管理涉及方方面面，很重要的一面是來源于有價(jià)值的病案。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，保證病案信息充分利用，用病案管理的先進(jìn)手段、先進(jìn)技術(shù)以及先進(jìn)理念，是提高醫(yī)院管理檔次的重要途徑。這樣，醫(yī)院管理者就能通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導(dǎo)醫(yī)院經(jīng)營管理，提高醫(yī)院工作效率與質(zhì)量管理的科學(xué)性，全方位地推動醫(yī)院向更高檔次發(fā)展。
4.提高病案管理水平
4.1不斷學(xué)習(xí)，提高素質(zhì) 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的執(zhí)行，無疑對我們病案管理隊(duì)伍提出了新的挑戰(zhàn)，使病案管理人員面臨新的考驗(yàn)。醫(yī)院管理層應(yīng)清醒地認(rèn)識到，提高病案管理人員的整體素質(zhì)，是提高病案管理水平的關(guān)鍵，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)控的重要內(nèi)容之一。病案管理是相當(dāng)細(xì)致而復(fù)雜的技術(shù)工作，同時(shí)病案的原始記錄特征，決定著它的嚴(yán)肅性和法律地位。
4.2改變觀念，主動服務(wù) 病案管理人員應(yīng)更新觀念、更新知識，改變單純做保管員的思想，宣傳病案在醫(yī)學(xué)論文產(chǎn)出中的重要作用，提倡和鼓勵醫(yī)務(wù)人員正確利用病案，從單純地為臨床診斷、治療服務(wù)轉(zhuǎn)向臨床、醫(yī)技、護(hù)理、科研、教學(xué)、社會保險(xiǎn)、公檢法等不同層次的服務(wù)，變被動為主動服務(wù)，提高病案的使用率。病案室應(yīng)建立多系統(tǒng)病案檢索途徑，為醫(yī)務(wù)人員的檢索、借閱、統(tǒng)計(jì)等提供更多的快捷便利。
4.3 環(huán)境適宜，設(shè)備完善 維護(hù)病案的完整性與安全性，是病案管理人員的責(zé)任。醫(yī)院應(yīng)該為病案室創(chuàng)造一個(gè)良好的環(huán)境，寬敞、通風(fēng)、防潮，利于大量病案的長期儲存;同時(shí)為病案室配置相關(guān)設(shè)備，如計(jì)算機(jī)、打印機(jī)、復(fù)印機(jī)等，為病案出具證明工作提供便利條件，如此，也防止了病案的人為損壞、丟失、泄密。
隨著社會變革和信息技術(shù)的快速發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)化和電子病案是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的必然趨向，各級部門對病案信息需求及傳遞方式將有更高的要求，傳統(tǒng)的管理方式將被高新技術(shù)所取代。因此，病案統(tǒng)計(jì)人員必須樹立參和管理和提升服務(wù)的理念，調(diào)整更新知識結(jié)構(gòu)，主動適應(yīng)醫(yī)療改革及醫(yī)療市場對病案信息的需求，充分開發(fā)利用病案信息資源，開展更深層次的病案統(tǒng)計(jì)分析，為醫(yī)院的現(xiàn)代化管理和科學(xué)化決策服務(wù)，為醫(yī)院的健康的序發(fā)展保駕護(hù)航。
參考文獻(xiàn)：
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[3] 鄧亞娟.病案質(zhì)量存在的問題與改進(jìn)措施《中華醫(yī)院管理雜志》2002年第18卷第6期
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