成都特殊門診報銷流程
住院報銷需要什么流程，在成都報銷特殊門診有哪些流程，需要提交的有哪些資料。以下是學習啦小編為大家整理的關于成都特殊門診報銷流程，給大家作為參考，歡迎閱讀!
成都特殊門診報銷流程
【承辦機構】：成都定點醫(yī)療機構
【咨詢電話】：028-12333
【相關業(yè)務】：成都特殊門診申請
特殊門診報銷范圍：
第一類：精神類疾?。喊柎暮Ｄ?、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥。
第二類：原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟病(風心病、高心病、冠心病、肺心病)、腦血管意外后遺癥。
第三類：慢性活動性肝炎/肝硬化、帕金森氏病、硬皮病、地中海貧血、干燥綜合征、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進或減退、類風濕性關節(jié)炎、肺結核。
第四類：惡性腫瘤、器官移植術后抗排斥治療、血友病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、慢性腎臟病。
特殊門診報銷比例：一個治療期內發(fā)生的符合門診特殊疾病診療范圍的醫(yī)療費用視為一次性住院醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照住院醫(yī)療費用的報銷標準支付費用。
特殊門診報銷起付標準：
1、職工醫(yī)保：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院160元。
2、居民醫(yī)保：一級醫(yī)院100元，二級醫(yī)院200元，三級醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100元。
特殊門診報銷條件：
1、已按照規(guī)定參加成都醫(yī)療保險;
2、已經(jīng)過特殊門診審批。
特殊門診報銷資料：醫(yī)?？?社?？?、身份證等、其它相關資料。
特殊門診報銷流程：直接現(xiàn)場結算即可，參保人員支付個人負擔部分即可，剩余部分由醫(yī)保基金支付。
成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法
成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法
第一章 總則
第一條 為保障我市參保人員的基本醫(yī)療保險待遇，加強和規(guī)范門診特殊疾病管理，根據(jù)相關規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。
第三條 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員(以下簡稱參保人員)所患疾病在本辦法規(guī)定的門診特殊疾病病種范圍內，均可申請辦理門診特殊疾病，享受規(guī)定的門診特殊疾病待遇。
第四條 門診特殊疾病的認定和治療，應當遵循科學規(guī)范、客觀真實、合理有效的原則。
第五條 成都市人力資源和社會保障局負責門診特殊疾病管理制度、政策的制定和調整，指導、協(xié)調醫(yī)療保險經(jīng)辦機構實施門診特殊疾病管理工作;各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責門診特殊疾病的認定、經(jīng)辦和結算工作。
第二章 病種分類
第六條 符合本辦法認定標準規(guī)定，納入門診特殊疾病管理的病種分為以下四類：
(一)第一類。
精神類疾?。喊柎暮Ｄ?、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥。
(二)第二類。
1.原發(fā)性高血壓
2.糖尿病
3.心臟病(風心病、高心病、冠心病、肺心病)
4.腦血管意外后遺癥
(三)第三類。
1.慢性活動性肝炎、肝硬化
2.帕金森氏病
3.硬皮病
4.地中海貧血
5.干燥綜合征
6.重癥肌無力
7.甲狀腺功能亢進或減退
8.類風濕性關節(jié)炎
9.肺結核
(四)第四類。
1.惡性腫瘤
2.器官移植術后抗排斥治療
3.血友病
4.再生障礙性貧血
5.骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性腫瘤
6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
7.腎病綜合征
8. 慢性腎臟病
第七條 成都市人力資源和社會保障局可根據(jù)基本醫(yī)療保險基金運行和參保人員門診醫(yī)療費用負擔情況等因素，對門診特殊疾病病種、分類及待遇標準等進行調整。
第三章 認定管理
第八條 門診特殊疾病認定是指認定機構根據(jù)認定標準，確認參保人員所患疾病是否屬于門診特殊疾病病種以及能否享受門診特殊疾病待遇的行為。
第九條 參保人員申請的門診特殊疾病病種必須符合本辦法第二章規(guī)定，且符合《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定標準及診療范圍》(見附件，以下簡稱認定標準)規(guī)定，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行門診特殊疾病認定。
醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可以委托醫(yī)療機構進行門診特殊疾病的認定。
第十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照“總量控制、布局合理、及時便民”的原則，通過簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議的方式，在同時具備以下條件的醫(yī)療機構中委托認定機構：
(一)已納入本市基本醫(yī)療保險定點的三級醫(yī)療機構、縣級公立醫(yī)療機構;
(二)配備有能夠開展相應病種門診特殊疾病認定的專業(yè)醫(yī)療技術人員;
(三)具有與開展門診特殊疾病診斷相適應的儀器設備;
(四)具備向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構實時上傳門診特殊疾病認定信息的信息系統(tǒng);
(五)符合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要求的與門診特殊疾病認定有關的其他條件。
第十一條 錦江區(qū)、青羊區(qū)、金牛區(qū)、武侯區(qū)、成華區(qū)(以下簡稱五城區(qū))及高新區(qū)范圍內的認定機構，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定;其他區(qū)(市)縣的認定機構，由當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構確定，并報市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。
第十二條 五城區(qū)及高新區(qū)的認定機構數(shù)量原則上總共不超過10家，其他每個區(qū)(市)縣原則上不超過2家。認定機構的具體名單由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一向社會公布。
第十三條 參保人員向認定機構申請門診特殊疾病，應填寫《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定申請表》，并提供本人身份證、社?？?，刷卡辦理門診特殊疾病認定。參保人員在住院期間不能申請門診特殊疾病認定。
第十四條 參保人員申請認定的門診特殊疾病病種最多不得超過5種，且向一家認定機構提出門診特殊疾病認定申請后，3個月之內不得再以相同病種向其他認定機構提出申請。
第十五條 認定機構應當根據(jù)檢查、診斷結論或病史資料，按照認定標準為參保人員進行門診特殊疾病認定，在參保人員提交的《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定申請表》中形成認定結論，并將認定結論通過信息系統(tǒng)實時上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。
第十六條 參保人員對認定機構出具的認定結論有異議的，應在收到認定結論之日起15個工作日內，向本人參保關系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構提出復查申請，由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的醫(yī)療保險專家評審小組進行復查認定，復查結論為最終認定結論。
醫(yī)療保險專家評審小組由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構組織建立并負責管理。
第十七條 門診特殊疾病認定必須實事求是，嚴禁弄虛作假。認定機構要嚴格按照認定標準為參保人員進行門診特殊疾病認定，確保認定的真實性、客觀性，并做好認定資料的檔案管理。
第十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當與認定機構簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，將門診特殊疾病認定納入?yún)f(xié)議管理，并根據(jù)認定機構的資質條件，約定認定機構能夠認定的具體病種和違約責任等，并對認定機構的認定行為進行監(jiān)督與考核。
認定機構應建立健全門診特殊疾病認定的具體流程和辦法等管理制度，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核后，作為醫(yī)療保險服務協(xié)議的附件。
第十九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當組織專家評審小組定期或不定期對認定機構的認定結論進行抽查，對認定結論不符合門診特殊疾病認定條件的，應當予以撤銷;認定機構有弄虛作假行為的，按照醫(yī)療保險服務協(xié)議的約定予以處理，情節(jié)嚴重的，依照《成都市查處騙取社會保險基金規(guī)定》處理。
第二十條 參保人員因弄虛作假取得門診特殊疾病資格的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當取消其門診特殊疾病資格，并按《成都市查處騙取社會保險基金規(guī)定》處理。
第二十一條 通過門診特殊疾病認定的參保人員，應及時到定點醫(yī)療機構進行門診特殊疾病治療，認定后超過6個月未進行門診特殊疾病治療或出現(xiàn)中斷治療達到6個月以上的，均應當按本辦法的規(guī)定重新申請門診特殊疾病認定。
第四章 就醫(yī)管理
第二十二條 本市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(以下簡稱定點醫(yī)療機構)同時具備以下條件的，可以向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請成為門診特殊疾病治療機構(以下簡稱治療機構)，為參保人員提供門診特殊疾病治療服務：
(一)配備有治療相應門診特殊疾病病種的專業(yè)醫(yī)務人員;
(二)有治療門診特殊疾病的相應儀器設備和藥品;
(三)具備能夠滿足門診特殊疾病治療方案申請(變更)、記賬和費用結算等需要的信息系統(tǒng)，并可向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構實時上傳門診特殊疾病相關辦理信息;
(四)其他治療門診特殊疾病應具備的基本條件。
(五)開展部分門診特殊疾病病種治療的定點醫(yī)療機構還應符合《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病治療機構準入標準》。
第二十三條 治療機構應由定點醫(yī)療機構提出申請，并由定點醫(yī)療機構醫(yī)療保險結算關系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定。
第二十四條 市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和區(qū)(市)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，應當將符合條件的定點醫(yī)療機構確定為治療機構。區(qū)(市)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構確定的治療機構，應報市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構備案。
治療機構名單由市級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一向社會公布。
第二十五條 通過門診特殊疾病認定的參保人員，應在本市治療機構范圍內選擇一所治療機構就醫(yī)，就醫(yī)時須提供本人身份證、社保卡以及《成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病認定申請表》。
第二十六條 治療機構的經(jīng)治醫(yī)師應根據(jù)參保人員通過認定的門診特殊疾病病種和具體病情，每3個月為一個治療期制定一次治療方案，明確治療期的開始、結束時間，并對參保人員在治療期內需要使用的藥品名稱、劑型、用量、用法和診療項目名稱(含物價編碼)等予以明確。治療方案由參保人員所選擇的治療機構出具，治療方案處方用量時間嚴格按照《處方管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。
第二十七條 治療機構應當建立門診特殊疾病治療方案復審制度，對經(jīng)治醫(yī)師制定的治療方案進行復審，并將復審后的治療方案通過信息系統(tǒng)實時上傳至醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。
第二十八條 治療機構應當按照復審后的治療方案對參保人員進行門診特殊疾病治療，參保人員治療前應向治療機構繳納一定數(shù)額的預付金，預付金額由治療機構根據(jù)病情確定。
第二十九條 參保人員在治療期內因病情發(fā)生變化需變更治療方案的，治療機構應按照本辦法第二十六條、第二十七條的有關規(guī)定變更治療方案。
第三十條 參保人員在治療期內需住院治療的，住院期間不得產(chǎn)生門診特殊疾病醫(yī)療費用，如確因病情需要，產(chǎn)生的藥品、檢查、治療等門診特殊疾病醫(yī)療費用不得與住院費用重復。
第三十一條 參保人員在門診特殊疾病治療期間，因治療機構條件限制需到其他定點醫(yī)療機構檢查，須由治療機構的經(jīng)治醫(yī)師提出意見，并經(jīng)治療機構醫(yī)療保險業(yè)務管理部門鑒章確認。外檢費用按規(guī)定在治療機構結算。
第三十二條 治療機構應按照規(guī)定程序收治參保人員，核對有關證件，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，并依據(jù)參保人員認定的門診特殊疾病病種，結合病情合理制定治療方案并嚴格把關，做到合理治療，合理用藥，不得虛記費用、超量開藥。
治療機構應按照住院病歷的管理方式建立健全參保人員個人門診特殊疾病病歷檔案，對參保人員每次診治及病情變化情況進行記錄，保存治療方案等相關資料，以備核查(結算單據(jù)須由參保人員簽字確認)。
治療機構應配備充足的藥品，滿足門診特殊疾病治療的需要，治療機構開具的外購藥品和實行國家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開具的非基藥藥品費用醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不予結算。
第三十三條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當與治療機構簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議，將醫(yī)療費用控制、醫(yī)療服務質量、醫(yī)療費用結算和違規(guī)處理措施等內容納入?yún)f(xié)議管理，并根據(jù)治療機構的資質條件，約定治療機構能夠為參保人員治療的具體病種，加強對治療機構的監(jiān)督檢查。治療機構違反醫(yī)療保險政策規(guī)定或醫(yī)療保險服務協(xié)議約定的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定予以處理。
第五章 待遇支付
第三十四條 參保人員在一個治療期內發(fā)生的符合門診特殊疾病診療范圍的醫(yī)療費用視為一次性住院醫(yī)療費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照住院醫(yī)療費用的報銷標準支付費用。
基本醫(yī)療保險政策調整時，以參保人員治療期開始時間的基本醫(yī)療保險政策計算具體費用支付標準。
第三十五條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付門診特殊疾病醫(yī)療費用的起付標準按下列標準計算：
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員：一級醫(yī)院200元，二級醫(yī)院400元，三級醫(yī)院800元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)160元。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員：一級醫(yī)院100元，二級醫(yī)院200元，三級醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)100元。
一個自然年度內，第一類病種不計起付標準;第二、三類病種計兩次起付標準，且不逐次降低;第四類病種計算一次起付標準。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員年滿100周歲以上的不計起付標準。
第三十六條 一個自然年度內，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付給參保人員的門診特殊疾病醫(yī)療費用與支付的其他醫(yī)療費用合并計算，合并后的支付金額不超過本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金規(guī)定的最高支付限額。最高支付限額按治療期結束時間計算。
第三十七條 有下列情形之一者，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付門診特殊疾病醫(yī)療費用：
(一)未通過認定機構認定的病種產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用;
(二)未在治療期內發(fā)生的門診醫(yī)療費用;
(三)未在所選定的治療機構產(chǎn)生的門診醫(yī)療費用;
(四)未經(jīng)所選定的治療機構同意產(chǎn)生的外檢醫(yī)療費用;
(五)超出治療方案范圍，以及審核量或處方劑量的門診醫(yī)療費用;
(六)治療期滿后，超過3個月(特殊情況超過12個月)未辦理結算的門診醫(yī)療費用;
(七)應由公共衛(wèi)生負擔的門診醫(yī)療費用;
(八)其他違反基本醫(yī)療保險政策和本辦法規(guī)定的門診醫(yī)療費用。
第三十八條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構可以對門診特殊疾病中的部分病種實行按病種定額付費或限額付費，具體的付費標準、結算及管理辦法另行制定。
第六章 費用結算
第三十九條 參保人員在治療機構發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的門診特殊疾病醫(yī)療費用，屬于參保人員個人負擔的部分，由參保人員個人與治療機構結算;應由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與治療機構結算。
參保人員支付個人負擔部分時，可先使用個人賬戶支付，個人賬戶不足的，不足部分用現(xiàn)金支付。
一個治療期結束時，參保人員應及時與治療機構結算門診特殊疾病醫(yī)療費用，未到治療期結束時間原則上不能提前結算(參保人員死亡除外)。因其他特殊情況需提前結算的，本次起付標準按治療機構級別另行計算，且不計入門診特殊疾病起付標準年度計算次數(shù)。
第四十條 治療機構與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構結算門診特殊疾病醫(yī)療費用的具體辦法，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構另行制定或雙方通過簽訂醫(yī)療保險服務協(xié)議的方式約定。
第四十一條 治療機構應與醫(yī)療保險結算關系所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理門診特殊疾病醫(yī)療費用的結算業(yè)務。
第四十二條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與治療機構結算門診特殊疾病醫(yī)療費用，通過銀行轉賬的方式支付。
第七章 異地就醫(yī)
第四十三條 通過門診特殊疾病認定的參保人員，因居住、工作或學習等原因須長期駐外的，應按照《成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》的規(guī)定辦理異地就醫(yī)核準登記手續(xù)，享受本辦法規(guī)定的門診特殊疾病待遇。
第四十四條 按照《成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》的規(guī)定辦理了異地就醫(yī)核準登記手續(xù)的長期駐外參保人員，在異地就醫(yī)核準登記生效之日起至注銷之日期間申請門診特殊疾病的，由參保關系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行門診特殊疾病認定;通過認定的，享受本辦法規(guī)定的門診特殊疾病待遇。
上述參保人員向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請門診特殊疾病，應在初次辦理門診特殊疾病醫(yī)療費用結算的同時提出，并提供參保關系所在地或安置地社會保險(醫(yī)療保險)定點的三級醫(yī)療機構出具的檢查報告和6個月內的出院證明(或疾病診斷證明)以及本辦法第十三條規(guī)定的認定所需的其他資料。
第四十五條 符合本辦法第四十三條、第四十四條規(guī)定的參保人員(以下稱異地就醫(yī)人員)，在辦理異地就醫(yī)核準登記有關手續(xù)后，其在我市定點醫(yī)療機構的門診特殊疾病治療即行中止，中止后發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。異地就醫(yī)人員應在安置地社會保險(醫(yī)療保險)定點的醫(yī)療機構范圍內選擇一所進行門診特殊疾病治療，治療發(fā)生醫(yī)療費用由個人全額墊付，每3個月到參保關系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構進行一次費用結算。辦理結算須提供以下資料：
(一)《門診特殊疾病醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付結算表》;
(二)單位申請結算的，須提供《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結算申請匯總表》(須加蓋單位公章);
(三)財政、稅務部門制作或監(jiān)制的門診收費專用票據(jù);
(四)患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫(yī)療費用清單、藥品處方、檢查報告;
(五)門診特殊疾病治療期內如有住院，須提供住院費用明細清單;
(六)安置地衛(wèi)生、社會保險(醫(yī)療保險)經(jīng)辦機構出具的醫(yī)療機構定點及等級證明;
(七)患者本人和代辦人身份證原件及復印件;
(八)患者社會保險卡;
(九)患者參保關系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構指定銀行的儲蓄賬號。
第四十六條 異地就醫(yī)人員應按照本辦法的有關規(guī)定向參保關系所屬醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請門診特殊疾病認定;按《成都市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》的有關規(guī)定注銷異地就醫(yī)登記的，應改按本辦法第三章有關規(guī)定重新申請門診特殊疾病認定。
第四十七條 異地就醫(yī)人員在安置地發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費用，按本辦法第五章規(guī)定進行費用報銷。
第八章 附則
第四十八條 本辦法由成都市人力資源和社會保障局負責解釋。
第四十九條 本辦法實施前，參保人員已按原成都市勞動和社會保障局《關于印發(fā)〈成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法〉的通知》(成勞社辦〔2008〕467號)的規(guī)定申請的門診特殊疾病，審核期滿后應改按本辦法規(guī)定進行治療方案申請、疾病治療和費用結算。原辦法審核期內產(chǎn)生的醫(yī)療費用仍按原辦法規(guī)定結算。
第五十條 本辦法從2014年1月1日起施行，有效期5年。原成都市勞動和社會保障局《關于印發(fā)〈成都市基本醫(yī)療保險門診特殊疾病管理辦法〉的通知》(成勞社辦〔2008〕467號)同時廢止。本辦法實施后，本市過去制定的相關規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
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